ММА
для родителей
МетилМалоновая Ацидемией - учебник для родителей
ММА для родителей

Родителям и пациентам про МетилМалоновую ацидемию

Изолированная ММА (MMUT, MMAA, MMAB, MMADHC, MCEE)
Отказ от ответственности: Представленная здесь информация является ознакомительной. Авторы не являются врачами.

Во всех случаях необходима консультация врача.

Что такое ММА?

ММА (МетилМалоновая Ацидемия/Ацидурия) — это метаболическое заболевание.
Ацидемия (кислота в крови).
Ацидурия (кислота в моче).
ММА — это генетическое заболевание, которое влияет на обмен веществ.
ММА впервые было описано в 1967 г. Вероятность рождения от 1:48 000 до 1:61 000.
Различают формы метилмалоновой ацидурии:
  • В12-резистентная формы.
  • В12-зависимая

Что происходит при ММА?

Кобаламин
Сукционил-CoA
МетилМалонил-CoA
Белок из продуктов
Холестирин;
Жиры в организма, которые расщепляющийся при катоболизме;
Изолейцин
Валин
Метионин
Треонин
Метилмалонил-CoA-Metase
Обмен веществ = Метаболизм.
Метаболизм-перевод еды в клеточную энергию.
Организм человека превращает еду в энергию через ферменты.
Кобаламин
Сукционил-CoA
МетилМалонил-CoA
Белок из продуктов
Холестирин;
Жиры в организма, которые расщепляющийся при катоболизме;
Изолейцин
Валин
Метионин
Треонин
в моче
в крови
Метилмалонил-CoA-Metase
МетилМалоновая кислота:
Обмен веществ = Метаболизм.
Метаболизм-перевод еды в клеточную энергию.
Организм человека превращает еду в энергию через ферменты.
Кобаламин
Сукционил-CoA
МетилМалонил-CoA
Белок из продуктов
Холестирин;
Жиры в организма, которые расщепляющийся при катоболизме;
Изолейцин
Валин
Метионин
Треонин
в моче
в крови
Метилмалонил-CoA-Metase
МетилМалоновая кислота:
Обмен веществ = Метаболизм.
Метаболизм-перевод еды в клеточную энергию.
Организм человека превращает еду в энергию через ферменты.

Метаболический криз при ММА

Метаболический криз — накопление Метилмалоновой кислоты в организме и других токсичных веществ, которые могут повредить мозг и почки.

Признаки метаболического криза:

отказ от еды
повторяющаяся рвота
вялость, сонливость, вплоть до комы

Что может спровоцировать метаболический криз?

заболевания (вирусы и инфекции)
слишком много белка в диете
нервный стресс
хирургические вмешательства, анастезия
низкая калорийность диеты, голодание
мало жидкости в диете
Реанимация. Право
В больницу
Вызов скорой
КЩС
Инфузия глюкозы в кризе
Метаболический криз

Органы которые повреждаются при ММА

Диагностика

ТМС
высокий С3
Моча на органические кислоты
Высокий уровень метилмалоновой кислоты
Молекулярно-генетический анализ
поиск генетических поломок в генах.

Наследование

Риск рождения в паре ребенка ММА составляет 25% в каждой беременности.
Родители не болеют ММА, но имеют дефектный (поломанный) ген.

Дети

Здоровый
Не унаследовал дефектных генов, здоров.
Носитель
Унаследовал один дефектный ген, ММА у ребенка нет.
Болен ММА
Унаследовал два дефектных гена, ребенок болен ММА

Что контролировать дома у ребенка

Если ребенок постоянно плохо ест

Гастростома
Назогастральный зонд

Профилактика метаболического криза

При ММА важно не допускать метаболических кризов.

Для этого необходимо:
  • каждый день соблюдать диету;
  • избегать голодания и больших промежутков между едой;
  • употреблять обильно жидкость;
  • принимать Л-карнитин;
  • избегать вирусов и инфекций
  • могут понадобится другие лекарства.
Диета и лекарства корректируются в зависимости от возраста, веса и состояния пациента.

Для этого измеряют рост и вес, сдают анализы крови, ТМС, мочу на орг. кислоты.

Диета при ММА

Диета при ММА-одна из составляющих стабильного состояния.

Основный принципы диеты для пациента с ММА:
  • 1
    В диете должно быть достаточно белка, чтобы организму хватало на рост и развитие, но при этом, белка было не слишком много, чтобы не образовывались токсичные вещества.
  • 2
    Белок в диете делится на натуральный белок (он содержится в обычных продуктах) и лечебный белок (аминокислотная смесь без 4 аминокислот, которые организм не может полноценно усваивать).

    Общий белок, г/кг=Натуральный белок, г/кг + лечебный белок, г/кг
  • 3
    Достаточная калорийность диеты в сутки.
    Калорийность в ккал/кг и зависит от возраста ребенка. Ребенок должен умеренно прибавлять вес.
  • 4
    В диете должно быть достаточное количество жидкости за сутки.
    Мало жидкости-губительно для почек.
  • 5
    Кормить пациента ММА нужно регулярно и часто. Ночное кормление (1 раз для ребенка старше года), сохраняется на всю жизнь. Это нужно для поддержания стабильности. Ночной перерыв в еде для детей старше года не более 6 часов.
  • 6
    Необходимо принимать Л карнитин в дозе 100 мг/кг (для подростков и взрослых норма карнитина меньше).
Роль карнитина

Считаем диету при ММА

Нормы натурального и общего белка для расчета диет для пациентов ММА.

Таблица:
*Максимальное количество натурального белка в диете для пациентов ММА.
**В стабильном состоянии пациента при расчете на долгосрочную перспективу количество лечебной мед. смеси в диете на должно превышать 50% от количества общего белка. Ориентировочно: лечебная медицинская смесь в диете может составляет от 20%-50% от общего белка.

Расчет основан на статьях и опыте в сообществе пациентов больных ММА:

1.Proposed guidelines for the diagnosis and management of methylmalonic and propionic acidemia. Matthias R Baumgartner, Friederike Hörster…(статья по ММА/ПА)

2.Isolated Methylmalonic Acidemia. Irini Manoli, MD, PhD, Jennifer L Sloan, PhD, and Charles P Venditti, MD, PhD. (статья изолированная ММА).
Калорийности для детей (согласно FAO/WHO/UNU 2001 (WHO Technical Report Series 17-24 okt 2001)
Таблицы:
Физиологическая потребность в жидкости.
Таблица:

Основы расчета и примеры диет для родителей пациентов ММА

Расчет медицинской смеси
Расчет карнитина
Расчет диеты до 0.5 года (Калькулятор)

Любимые низкобелковые продукты

Крупка гречневая в пакетиках «Увелка»
(белка 4 г на 100 г крупы)
Макаронные изделия из амарантовой муки
(белка 3-4 г на 100г).
Пастила Ударница
(белка 0,3 г на 100г)
Конфеты «Цитрон»
(Красный Октябрь) (белка 1 г на 100 г).
Макароны рисовые «Диетика»
(4 г на 100г).
Макароны гречневые «Диетика»
(8 г белка на 100 г)
Печенье, макароны, каши Мак Мастер
Крендельки соленые «Schar»
(белка 0,9 г в 100г)
Сыр VioLife LE ROND со вкусом камамбера
(белка 0 г)
Сыр VioLife MOZZARELLA GESCHMACK
(белка 0 г)
Колбаса «Классика растительная»
ВкусВилл (белка 3 г на 100 г).
Колбаса растительная «Оливье»
ВкусВилл (белка 3 г на 100 г).
Макароны «Макфа» без глютена
(белка от 6,2 до 6,8 г на 100 г, см. на упаковке).
Снеки (чипсы) картофельные со вкусом сыра чеддер CARAMBA
(белка 0,5 г на 100 г).

Магазины низкобелковой еды и лечебного питания

Лекарства, которые желательно избегать.
Метаболический криз
Что будут делать в больнице:
Причины метаболического криза:
Ранние симптомы метаболического криза:
Метаболический криз – критическое, угрожающее жизни состояние, обуславливающими усиление процессов клеточного катаболизма с накоплением токсичных метаболитов и проявляющееся остро возникшей энцефалопатией, приступами рвоты, судорогами.

Если у ребенка неукротимая рвота, необходима госпитализация.
  • анализы: КЩС, сахар крови, аммиак
  • инфузия глюкозы (при необходимости с инсулином)
  • инфузия электролитов
  • инфузия L-карнитина
  • коррекция ацидоза
  • употребление большого количества белковой пищи
  • длительное голодание
  • слишком мало натурального белка в диете
  • низкая калорийность пищевого рациона
  • респираторные или желудочно-кишечные инфекционные заболевания, ОРВИ
  • оперативные вмешательства
  • недостаточное употребление жидкости в диете.
  • в 90% случаев повторная рвота;
  • отказ от еды;
  • угнетения сознания от сонливости до комы.
КЩС ( кислотно-основное состояние крови )
  • рН 7,35 - 7,45 - капиллярной, (венозной рН 7,32-7,43)
  • НСО3 больше 21 ммоль/л
  • ВЕ -2 до +2
Нормы
Что делать:
Причины:
Метаболический ацидоз возникает вследствие существенного снижения уровня бикарбоната (НСО3) в организме.
При ММА часто бывает метаболический ацидоз: рН уменьшается, НСО3 меньше 20, ВЕ меньше -2, при метаболическом ацидозе ребенка рвет.
При частых рвотах необходима госпитализация и инфузия глюкозы и электролитов. При тяжелом ацидозе необходима инфузия гидрокарбоната натрия.
  • Увеличение образования нелетучих кислот (в кризе накапливается метилмалоновая кислота, образуется лактат)
  • Увеличение потерь оснований (НСО3) (потери идут через кишечник при диарее, через почки при ХПН).
  • Уменьшение выведения ионов Н+ через почки. При почечном ацидозе I типа (дистальный канальцевый ацидоз) выведение Н+ в дистальных канальцах нарушается. Поскольку выведение Н+ в дистальных канальцах зависит от обмена Nа+ , уменьшение объема жидкости способствует нарастанию ацидоза.
Вызов Скорой помощи
В отделении
В приемном покое
  • Предоставьте врачу копию последний выписки из стационара.
  • Расскажите врачу симптомы, которые есть у ребенка в настоящие время.
  • Покажите врачу информацию в Клинических рекомендациях, о том, что в кризе (когда есть отказ от еды и рвота), необходимы инфузия глюкозы, электролитов и левокарнитина. Попросите врача объяснить вам тактику лечения вашего ребенка (врач должен объяснять, как намерен лечить ребенка (согласно 323 ФЗ, ст.19, п. 5, и по закону «О правах потребителя»).
  • Обратите внимание, что Вы подписываете Согласие о том, что с планом лечения Вы ознакомлены.
  • Оговорите с врачом сколько раз в сутки будут брать КЩС у ребенка, и как вы сможете узнавать результат КЩС.

Вы имеете права знать результаты анализов согласно 323 ФЗ, ст.22, п. 1
  • Предоставьте врачу в отделении копию последний выписки из стационара.
  • Предоставьте врачу ссылку на Клинические рекомендации, опубликованные на сайте Минздрава РФ. Важно знать: Медицинская помощь должна оказываться на основе клинических рекомендаций согласно 323 ФЗ, ст. 37, п. 1.3.
  • Лучше иметь с собой в бумажном варианте главу из Клинических рекомендаций 3.1.3 «Лечение в метаболическом кризе».
  • Сообщите мед. сестре (которая оформляет документы), что ребенок-инвалид с жизни угрожающим заболеванием
  • Сообщите врачу, что что ребенок-инвалид с жизни угрожающим заболеванием. Скажите врачу, что чем больше времени пройдет до начала лечения, тем хуже прогноз. Лечение ребенка ММА в кризе должно начинаться как можно раньше.
  • К приезду скорой помощи подготовьте последнюю выписку (копию) из стационара, отдайте ее врачу.
  • Сообщите врачу скорой помощи, что госпитализировать необходимо в ту больницу, где есть реанимация, т.к. необходим анализ КЩС.
  • Нужно будет назвать фамилию, имя, отчество ребенка, адрес, номер полиса ОМС.
  • Сказать, что ваш ребенок с жизни угрожающим заболеванием ММА (Е71.1), возможно развитие метаболического криза.
  • Четко описать ситуацию, что есть у ребенка, (какие проявления болезни + множественная рвота, если есть)
Неотложная терапия
Симптомы криза ММА
Что брать в больницу при госпитализации в кризе:
11. Документы: паспорт, полис ребенка, св-во о рождении.
12. Распечатать Клинические рекомендации (пункт 3.1.3 Лечение в метаболическом кризе). Важно знать: Медицинская помощь должна оказываться на основе клинических рекомендаций согласно 323 ФЗ, ст. 37, п. 1.3. Заранее найдите ссылку на официальные КР опубликована на сайте Минздрава Р Ф (предоставьте ссылку врачу).
13.В больнице, законному представителю ребенка, врач обязан предоставлять полную информацию об анализах и обследованиях, согласно 323 ФЗ, ст. 22, п. 1.
Вы имеете законное право знать результаты анализов, как только получен результат, а не после получения выписки, в т. ч. знать результат КЩС несколько раз в день.
  1. Последнюю выписку из стационара, где есть сведения о диагнозе ребенка.
  2. Специализированное питание ребенка.
  3. Паспорт пациента (если он есть).
  4. Весы (можно ювелирные или кухонные).
  5. Калькулятор (есть в телефоне).
  6. Лекарства, которые принимает ребенок + L-карнитин внутривенный (в некоторых больницах его нет).
  7. Рулон мешков для мусора 30л (удобно, если ребенка рвет).
  8. Шприц 20 мл (без иглы). Удобно кормить и поить ребенка.
  9. Если у ребенка установлена гастростома, то все для ухода за ней.
  10. Тетрадку и ручку.
Право родственников пациента посещать его в отделениях реанимации и палатах интенсивной терапии закреплено законом.
2. Письмо Министерства здравоохранения РФ
4. Приказ Департамента Москвы № 451
3. Приказ Минздрава России от 19.08.2020 № 869 н
1. Федеральный закон
323-ФЗ ст. 14, ч.2, п. 19.1
323-ФЗ, ст. 79, ч.1, п.15
(ссылка на федеральный закон)
медицинская организация обязана предоставить родственникам возможность посещать пациента, в том числе в отделении реанимации и интенсивной терапии.
(Эти изменения внесены только 29.05.2019 119-ФЗ)
от 19 января 2023 г. N 17−1/3 004 450−2233 О порядке и условиях доступа родственников к пациентам, находящимся в отделении реанимации и интенсивной терапии
(ссылка на письмо Минздрава РФ)

Правила:
-необходимо получить разрешение у сотрудников реанимации;
-родственник должен быть здоров (справки не требуется), трезвые, старше 14 лет;
-должны одеть маску, бахилы, шапочку, отключить телефон, соблюдать тишину, допускается не более 2 родственников;
— Родственники могут оказывать помощь медицинскому персоналу в уходе за пациентом и поддержании чистоты в палате только по личному желанию и после подробного инструктажа.
(ссылка Приказ Минздрава России от 19.08.2020 № 869 н)
  • в случае нахождения пациента в реанимации или палате интенсивной терапии посещение пациента осуществляется с разрешения руководителя структурного подразделения;
  • Приказ касается правил посещения пациента родственниками вообще в стационаре, в том числе и в реанимации. Касается ли фраза, приведённая ниже, реанимации-неясно.

В приказе написано про инфекционные палаты:
«Не осуществляются посещения пациентов, находящихся в инфекционных боксированных отделениях и инфекционных боксированных палатах, а также в период введения в медицинской организации (ее структурном подразделении) ограничительных мероприятий (карантин).»
Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 23 июня 2018 г. № 451 «Об организации посещений пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии»
(ссылка на приказ №451)

  • время посещения родственниками пациентов ОРИТ (с 14.00 до 20.00);
Приказ только по г. Москва.

Зачем нужна инфузия глюкозы в кризе у пациента ММА
Если у пациента ММА метаболический криз
Симптомы криза ММА
  • Отказ от еды, рвота, понос
  • Инфекционные и вирусные заболевания с повышением температуры
  • Нарушение сознания, судорожные приступы
Полезные ссылки:
Methylmalonic and propionic acidemia
Клинические рекомендации ММА
Неотложная терапия
  • L-карнитин 100 мг/кг/сут.
  • Регидратация
  • Коррекция ацидоза
  • Лабораторные анализы: газы крови, аммиак, лактат, сахар крови
(при необходимости добавить инсулин)
  • Прекратить поступление белка на 24 часа
  • Глюкоза внутривенно г/кг/сутки
>16 лет
11-15 лет
6-10 лет
1-3 года
0-12 месяцев
10-12
7-10
4-7
3-5
12-15
01
Никакого страха при установке зонда
Назогастральный зонд можно ставить через нос или реже через рот. Не стоит бояться установки зонда, дети не испытывают физически никаких неприятных ощущений в носоглотке после его постановки.

Зонд не препятствует кормлению через рот, даже в период младенчества и кормления из бутылочки. У ребёнка нет отвращения к запаху пищи, нет реакции вкусовых рецепторов на еду или лекарства, а это всё минимизирует причины рвот.
02
Крепление зонда
Единственный возможный минус при установке зонда — это аллергия на пластырь. Есть разные пластыри, можно попробовать шёлковый пластырь

Не надо крепить зонд пластырем за ухом, где есть волоски или в районе шеи: при движении пластырь будет тянуть волоски, и у ребёнока могут быть неприятные ощущения. Очень удобно крепить через переносицу на лоб, там меньше всего потеет. Но такой способ крепления может мешать смотреть на предметы.
03
Установка зонда
Для более быстрого прохождения зонда при его установке лучше купить в аптеке и «Стерильное вазелиновое масло». Не используйте его для других нужд, оно должно храниться только для данной процедуры.

Если ребёнок старше 1,5 лет, то он может проявлять естественное нежелание лежать спокойно, чтобы поменять зонд, тогда можно запеленать его в простынь и попросить кого-то из родных зафиксировать голову. Сама процедура занимает меньше 2 минут. Практические навыки установки зонда обязательно проработайте в присутствии врачей, хотя бы 5 раз.
04
Поза ребёнка при кормлении
Зонд, проходя через пищевод, мешает плотно закрываться клапану в желудок, и случаются забросы содержимого желудка в пищевод, что может вызывать тошноту. Поэтому лучше не кормить ребёнка в положении лёжа.
05
Правила при приёме пищи
Правильно поставленный зонд НИКОГДА не будет мешать приёму пищи через него.
После постановки зонда воду или еду начинайте вводить медленно. Если ребенок извивается при кормлении, плачет и кричит, значит зонд стоит не правильно, и его нужно переставить. Следите за температурой еды или воды, включая ту, которой промываете зонд после питания. Пища и вода никогда не должны быть горячее температуры тела (норма — 36,6 градусов). Слизистая носа чувствует температуру еды, которая проходит через зонд, и если горячо или холодно, ребёнок может негативно на это реагировать.
Установка назогастрального зонда ребёнку.
Важно родителям заранее подготовиться к уходу за гастростомой
Возьмите и подробно запишите все рекомендации врача:
  • чем обрабатывать место установки гастростомы,
  • чем обрабатывать швы,
  • чем лечить грануляцию
  • какие проблемы могут насторожить и к какому врачу вы можете обратиться оперативно с вопросом
  • как часто обрабатывать до полного заживления и после
Никогда не используйте марлю
Никогда не используйте марлю для обработки места постановки гастростомы и препятствуйте использованию марли мед. персоналу в стационаре. Если ниточка от марли попадёт в ход гастростомы, может начаться гниение. Только сухие нетканые салфетки могут быть использованы, в идеале стерильные.
Держите всегда рядом запасную гастростому
Держите всегда рядом запасную гастростому, так как если по какой-то причине стома выпадет из канала, то отверстие зарастет за 40 минут, и тогда ребенку может потребоваться опять хирургическое операция по установке гастростомы.
В регионах РФ разный уровень поддержки и доступности расходников
В разных регионах РФ разный уровень поддержки и обеспечение расходными материалами. Ознакомьтесь у участкового педиатра, как можно оформить обеспечение ими или куда можно ходатайствовать об обеспечении и закупке расходных материалов. Если педиатр не знает, то запишитесь на приём к главврачу поликлиники, обозначьте ему вашу проблему, и если потребуется, оставьте заявление в письменной форме.
Плюсы и минусы установки гастростомы:
+

  • эстетическое преимущество: на личике вашего малыша ежедневно не будет никаких трубок, привлекающих внимание;
  • не надо будет бояться, что ребенок выдернет зонд и вам придётся проводить процедуру постановки зонда заново;
  • нет опасности пролежней, как от назогастрального зонда;
  • нет проблем с клапаном между желудком и пищеводом;
  • очень удобно в период выхаживания ребёнка подключать в ночные или дневные часы капельницу с питанием;
  • освобождает вас от необходимости часами сидеть и медленно вводить смесь через зонд руками;
  • высвобождает вам время для отдыха;
  • возможность доступа пищи в желудок даст вам возможность кормить ребёнка так, чтобы он прибавлял в весе, рос, развивался и получал все необходимые для него питательные вещества;
  • некоторые модели гастростомы не большие, с ней можно ходить ребёнку купаться в бассейн, животом лежать на воде, фитболе и спать на животе, играть активно на детских площадках;
  • гастростома незаметна под одеждой.
-

  • длительный период заживления швов и кожи рядом со стомой, примерно от 2 недель до 1 месяца.
  • постоянный контроль ухода кожи вокруг места установки гастростомы и борьбы с проявлением грануляций.
  • важно и необходимо, контролировать, чтобы стома не заваливалась на бок, мазать кремом, подкладывать салфетки от подтеканий.
Гастростома у ребенка
Правила и рекомендации для родителей при установке гастростомы у ребенка
Установка гастростомы
Гастростома осуществляет доступ в желудок не через нос/рот, а непосредственно в районе желудка. Хирурги делают тоненькое отверстие диаметром примерно как трубочка от детского пакета с соком и вставляют туда специальную гастростому. Модификация гастростом разная.
Если постановка зонда необходима на длительное время, которое может исчисляться месяцами, то стоит обговорить с врачами возможность постановки гастростомы.
*Есть пациентский чат "Гастростома" где деляться опытом.
Роль карнитина при ММА
Расчет медицинской смеси.
Расчет карнитина.
100 мг/кг
Лекарства, которые желательно избегать
  1. Стероиды, вводимые системно (из-за их катаболического воздействия на мышцы). Ингаляционные стероиды не имеют катаболического воздействия.
  2. Вольпроаты (т.к. снижают концентрация Л-карнитина в плазме и тканях, а так же вольпроаты увеличивает риск гипераммониемии)
  3. Лекарства, удлиняющие QTc на ЭКГ.
  4. Нефро токсичные препараты.
  5. Лекарства, влияющие на электролитный баланс и кислотно-основное состояние крови (Спиронолактон, Диакарб [цетазоламид]).
  6. Иммунодепрессанты могут быть использованы с осторожностью.
  7. Добавление в диету отдельных аминокислот (Валина и Изолейцина) следует избегать, т.к. они напрямую увеличивают нагрузку токсических метаболитов у пациентов с ММА.